שם משתמש
סיסמא
איתי אשכנזי
כתבות נוספות בתחום
 
לוח אירועים
איתי אשכנזי: ביטול אפשרות בחירת מנתח שאינו בהסכם חברת הביטוח - פגיעה קשה ברפורמה
שותף ומנכ"ל סוכנות גיל ורדי מסביר גם מה עשתה ההתפתחות הטכנולוגית המואצת בעולם הרפואה לפער שבין מערכת הבריאות הפרטית לציבורית, מציג את האתגרים שבפני חברות הביטוח ומשתף בפעילות הסוכנות
"בסופו של דבר הרפורמה פספסה את המטרה", מציג איתי אשכנזי, שותף ומנכ"ל בסוכנות גיל ורדי, את עמדתו כאשר הוא מתבקש לסכם את הרפורמה במערכת הבריאות שנתיים לאחר שיצאה לדרך.

בין רגולציה לטכנולוגיה: מתמודדים עם השינויים בביטוחי הבריאות
11/10/2018
מנהלי בי"ח ציבוריים ופרטיים, ראשי אגפי הבריאות בחברות הביטוח, הנהגת לשכת סוכני הביטוח והרגולטורים ייפגשו על במה אחת | בין הנושאים: הפערים בין הרפואה הציבורית לפרטית, רפואת העתיד ויתרונות הביטוח הפרטי
"המטרה הייתה ליצר בהירות בכיסוי ובעיקר, מבחינת הפיקוח, לייצר תחרות בין החברות. אם הבהירות עוד איכשהו הושגה, הלך לאיבוד הקלף החשוב ביותר שהיה קיים וזה חופש הבחירה הכמעט אבסולוטי שהיה בעבר לבחור כל מנתח. זה בא לידי ביטוי בעיקר בחברות הביטוח הבינוניות והגדולות. אם רופא לא בהסכם שלהן – לקוח לא יוכל לקבל לא רק שכר מנתח אלא לא יוכל לקבל כיסוי בכלל. הפוליסות לפני הרפורמה העניקו את אפשרות הבחירה המוחלטת".

הוא מציין כי יש גם שיפורים שהרפורמה הביאה עמה: הגדרה של ניתוח, העובדה שאין תקרה לשתלים ותותבים וגם כיסוי לניתוחים מניעתיים. "אבל עדיין הבעיה של מנתחים שלא מכוסים – זה עקב אכילס גדול מאוד שבעצם פוגע פגיעה קשה ברפורמה. לחברות הביטוח הגדולות הייתה אפשרות להכניס 50 רופאים שלא בהסכם שלהן בכדי שהפיקוח על הביטוח יוכל לאשר בעבורם החזר-תשלום שכר מנתח. אני חושב שאף חברת ביטוח לא הגישה לפיקוח רשימה כזאת. זה מראה כמה אין באמת תחרות בנושא הזה. זה בעיני הפספוס הגדול ביותר של הרפורמה – של מנתחים שלא נכנסו להסכם ולכן למבוטחים יש חופש בחירה מאוד מוגבל. אנשים חוששים, ואולי בצדק, לעבור לפוליסות החדשות כי יש להם פחות בחירה ולשם זה הם קנו ביטוח – שיהיה להם חופש בחירה אבסולוטי".

אשכנזי מסביר כי "הרעיון של ועדת גרמן, כשהוחלט על הרפורמה, היה 'להכריח' את הרופאים להיכנס להסדרים ולתקצב משמעותית את המערכת הציבורית בכדי לייצר פחות עומס של ניתוחים במערכת הפרטית. הפוליסה האחידה הייתה אמורה להיות חלק מהמהלך הזה. אבל הרפורמה הגדולה לא יצאה לדרך, והרפורמה הנוכחית – משיקולים כאלה ואחרים, לדעתי קצת פופוליסטיים של הפיקוח - כן נשארה בתוקף. זה יצר עיוות שבסופו של דבר לא הועיל ואני חושב שדי הזיק בסיכומו של דבר".

השפעת הקצב המהיר של ההתפתחויות הטכנולוגיות

בשיחה עם אשכנזי עלו נושאים שונים. אחד מהם היה ההשפעה של הטכנולוגיה על עולם הרפואה. ההתפתחויות הטכנולוגיות המואצות מחדדות את הפער שבין מערכת הבריאות הציבורית לבין מערכת הבריאות הפרטית, כאשר הכף מוטה לצד המערכת הפרטית שצומחת במהירות, כאשר לעומתה המערכת הציבורית אינה נותנת מענה לקצב המהיר שבו צומח עולם הרפואה.

אשכנזי מציג שתי דוגמאות משמעותיות שממחישות את המצב: הבדיקות הגנומיות וטיפול בסרטני דם בעולם ההמטולוגי. לדבריו, הבדיקות הגנומיות הוא עולם שברובו שייך אך ורק לפרקטיקה הפרטית ללא מימון ציבורי. "זה עולם יקר מאוד, אלה בדיקות שמחירן נע בין 25 אלף שקלים ועד ל-50-60 אלף שקלים לבדיקה אחת. לעתים נדרש לחזור על הבדיקה הזו כמה פעמים אחרי טיפול מסוים. למעשה, העולם של הבדיקות הגנומיות לא קיים בעולם של הרפואה הציבורית כמכלול, אלא לרוב רק כבדיקה של מוטציה ספציפית אחת והרפואה הפרטית נותנת מענה חשוב מאוד. הבדיקה הזאת היא דבר משמעותי שממחיש את ההבדל בין רפואה פרטית לציבורית".

באשר לטיפול בסרטני דם, הוא מציג דוגמה נוספת שממחישה את ההבדל בין שתי מערכות הבריאות. מדובר בטיפול שנקרא CAR-T, אותו הוא מגדיר "טיפול מדהים ופורץ דרך". הטיפול שנעשה בעיקר בארה"ב ובכמה מדינות באירופה, הוא טיפול בודד שנמשך זמן קצר ועלותו היא 600 אלף דולר. "יש לו תוצאות מדהימות בסיטואציות של אנשים שאין בעבורם אופציות טיפוליות קונבנציונליות. אחרי שיש כבר הישנות של מחלה, אחרי כימותרפיה וטיפול תרופתי – מה שנקרא מצבים אבודים. הטיפול הזה מצליח לעבוד בשיעורי הצלחה של 70%-80%".

אשכנזי: "אלה עולמות שאין לנו אותם ברפואה הציבורית, אלא בפרקטיקות פרטיות בלבד שנעשות בחו"ל. מי שיש לו פוליסות פרטיות מסוגל לממן עלות ניכרת של אירוע כזה אבל מי שאין לו מימון דרך ביטוח פרטי פשוט אבוד כלכלית באירוע שכזה".

כיסויים מהסוג הזה יקרים? 

"מדובר בטיפולים מיוחדים בחו"ל. זה טיפול מאוד חדשני שאפשר להגדיר אותו גם כסוג של טיפול תרופתי, אבל הוא בעצם מוגדר ביטוחית כטיפול מיוחד בחו"ל, כאשר תקרות הכיסוי הביטוחי שלהם היום נעים בכמיליון שקלים לערך. במרכזים שבהסדר חברת הביטוח ניתן לממן כמעט את כל עלות הטיפול. כך שברמה המעשית מי שמחזיק פוליסות של טיפולים מיוחדים בחו"ל יוכל לקבל מימון כמעט מלא על אירוע כזה. זו דרמה של ממש. כבר היום אנחנו יודעים שמאות אנשים בישראל שנמצאים בסיטואציות קשות בעולם ההמטו-אונקולוגי יכולים לקבל את המענה שאין אותו בשלב זה ככיסוי פרטי בארץ".

את הפער בין שתי המערכות רואה אשכנזי, בנוסף, בכל הקשור בעולם של טיפול בכאב. 

בעולם של טיפול בכאב אני רואה יותר ויותר שימושים פרטיים שלא קיימים ברפואה הציבורית והיום אנשים משתמשים בהם ברפואה הפרטית כדי להימנע מניתוח אורתופדי. למשל טיפול ב-PRP שהוא לכאורה טיפול מחליף ניתוח, אבל מכיוון שהוא נתפס כסימפטומטי הוא נדחה על ידי חלק מחברות הביטוח. כמו כן טיפולים פרטיים של הזרקות של חומצות היאלרוניות לברך, לגב, עושים כדי להימנע מניתוח – כמו פריצת דיסק, רצועות בברך".

"הדברים האלה מאוד דומיננטיים בפרקטיקה הפרטית. אני חושב שהפער ילך ויתרחב. השימושים הפרטיים ילכו ויגברו, ואני לא רואה לאן הרפואה הציבורית תלך בהקשר הזה", מדגיש אשכנזי.



"ספק אם המדינה עושה מאמצים משמעותיים לחיזוק המערכת הציבורית"

המדינה, שמזהה את הפער ההולך ומתרחב מנסה לחזק את המערכת הציבורית ולרסן את כוחה של המערכת הפרטית. בעניין זה אומר אשכנזי: "המדינה מכניסה יד לכיס. אי אפשר להגיד שלא. המדינה תגברה בתקציבים אבל עדיין הגרעון המצרפי של קופות החולים הוא מיליארדים רבים. העובדה שבית החולים אסותא באשדוד שנפתח לפני שנה כבר נמצא בגירעון משמעותי מלמדת על הבעיה הקשה של הרפואה הציבורית".

אשכנזי מבקר את האופן שבו המדינה מנסה להתמודד עם המצב: "אחד הדברים בסקטור שלנו שאנחנו מאוד כועסים עליו או רוטנים, ויש לנו הרבה ביקורת, זה שהמדינה לא באה לפתור כמערכת את הבעיות הציבוריות ולא נותנת פתרון מערכתי גם ברמת תקצוב אלא מנסה להגביל ולפגוע במערכת הבריאות הפרטית – כאילו בכדי שכתוצאה מהגבלת המערכת הפרטית, אז באופן אוטומטי יראה כשהמדינה השקיעה יותר במערכת הציבורית. אבל כשרואים את הגירעונות התקציביים, חוק הצינון, את רפורמת ההסדרים - האם המדינה עושה מאמצים לחיזוק? אני בספק. יש גם הרבה פוליטיקה ושיקולים אחרים. בסך הכל הכניסו יותר כסף, אבל להגיד שזה פותר את הבעיה במערכת הציבורית? אני חושב שלא".

הפיתוח הטכנולוגי והחידושים התכופים בתחום הרפואה מאתגרים גם את חברות הביטוח. על השאלה כיצד הן מתמודדות עם זה, מציין שוב אשכנזי את העובדה שהן הכניסו לפני קצת יותר משנתיים את נושא הבדיקות הגנומיות שמשחקות היום יותר ויותר במגרש האונקולוגי ועל עולם התרופות שבו חברות הביטוח הכניסו נספח שבעצם מאפשר "לרדת פאזה אחת" אחורה לטובת מבוטחים בהגדרה של מה מוגדר כאישור לטיפול תרופתי. 

בעניין הטיפול התרופתי הוא מסביר: "אם עד היום היה עולם שהיה צריך רק לעבור דרך גופים כמו FDA ורק כאשר הם אשרו משהו מסוים תחת מתווה כזה או אחר, הטיפול התרופתי אושר, היום אפשר ללכת לסוג אישור-טיפול שהוא בין מחקר קליני לבין אישור FDA ולתת טיפול ניסיוני בתחום האונקולוגיה. זה ה-29ג' ודומיו – מה שנקרא תרופות בהתאמה אישית. חברות הביטוח בהחלט נותנות מענה מאוד חשוב בעניין הזה שלא היה קיים עד לפני שנתיים. אני חושב שדי מהר חברות הביטוח ייאלצו לתת מענה גם בעולם של טיפול בעולם הכאב. אנחנו רואים יותר ויותר את התביעות ואת העיסוק בנושא הזה שטיפולים מחליפי ניתוח לא ממש מכסים ולכן אני מעריך שהשלב הבא יהיה שם".

מהם האתגרים העיקריים שהחברות יעמדו בפניהם?

"אני חושב בהנחה מאוד מרחיקת לכת – שאם המדינה תוכל לתת מענה יותר טוב לנושא הניתוחים בישראל, שזה היום לב ליבה של הפוליסה ברמת עלות ביטוח פרטי, אז חברות הביטוח יצטרכו – וזה בהחלט האתגר הגדול שלהן – להיות מסוגלות להרים עוד רמה את פוליסות ה'יומיום' שלהן, שזה עניין בעיקר של אמבולטוריקה. אז אפשר להרים רמה למשל בטיפול בכאב את הפוליסות הנוכחיות, כי פוליסות הפרט אינן נותנות היום מענה מספק בהקשר הזה, אז מרימים רמה לכיוון הזה. אפשר בהחלט לעמוד באתגר של הרצון של הציבור מצד אחד להשתמש ולקנות מוצר שהוא שמיש ומצד שני גם כזה שלא יגרום הפסדים לחברות הביטוח". 

באיזה אופן מתבטאת התחרות בין חברות הביטוח בעקבות כניסתה של פוליסת הבריאות האחידה?

"פוליסת הבריאות האחידה נכנסה למעשה בפרק מחליפי הניתוח בישראל ובחו"ל. עדיין לחברות הביטוח הקטנות יחסית כמו איילון והכשרה וחלק מהישירות יש יתרון תחרותי שהן יכולות לתת כיסוי למנתחים שלא בהסכם, שזה דבר לא מבוטל ושאי אפשר להתעלם ממנו כיום. אבל אם אני שם לרגע את פרק הניתוחים בצד, אנחנו רואים שעיקר השוני בפוליסות הוא בפרק האמבולטורי, ואני חושב ששם זה ילך ויגבר. מאוד יכול להיות שילכו להאחדה גם בפרק של ההשתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל ואז נראה בעצם הבדלים הולכים וגוברים בכיסויים האמבולטוריים ובתרופות".

טיפול בתביעות מורכבות

אשכנזי נמצא בעולם הביטוח כ-10 שנים. תחת אחריותו עוברות כ-18 אלף תביעות בריאות בשנה, כאשר מאות רבות מהן הן תביעות מעולם האונקולוגיה, וזה אומר ניתוחים מורכבים, בדיקות גנומיות, תרופות, תרופות בהתאמה אישית ועוד. הוא מציין כי הוא מעורב מאוד בתביעות מורכבות, בעיקר מהזווית של סיוע ללקוח בהגעה לידע ולרופאים אשר מתמחים באופן ספציפי בתת ההתמחות הרלוונטית לכל סיטואציה ולכל אירוע באופן פרטני.

בשיחה עמו הוא מציין מקרה מאוד מורכב של ילדה בת תשע עם תסמונת מאוד נדירה שבישראל לא ידעו איך להתמודד עמה וביקשו ממנו לאתר גורמים מקצועיים כדי שיוכלו לעזור לה להגיע למקום המתאים ביותר עבורה.

"יש לנו נציגות בצפון אמריקה שמסייעת לנו בחלק מהמקרים כמו המקרה הזה. עזרנו לאתר את המקום – Boston Children's Hospital - שהוא בית חולים הכי טוב לילדים כמעט בכל פרמטר ולמעשה עזרנו להם לאתר גם את מרכז המגורים ששם הם ישהו ליד בית החולים, כי מדובר היה על חודשים ארוכים של שהייה. קישרנו אותם עם מחלקה ספציפית בבית החולים לפני שהם הגיעו לשם. עזרנו גם לתרגם את החומר הרפואי ולהעביר אותו לגורמים בארה"ב וכו'. לשמחתי, חייה של הילדה ניצלו. אני חושב שהרבה בזכות כך שהם בחרו את המרכז הנכון".

על הפעילות השגרתית בטיפול בתביעות מורכבות, מספר אשכנזי: "ביום-יום יש בעיקר טיפול באנשים שמבקשים לדעת ולהגיע אל, במיוחד באונקולוגיה על פי תת התמחות ספציפית, מומחי האונקולוגיה המוכרים ומבוקשים, מומחי הכירורגיה, מי מומחה הדימות לצורך אבחון וכן הלאה. אני באופן אישי עוזר להם לסדר את האירוע, מי מתמחים ובמה. בדרך כלל, ישנן שלוש-ארבע אופציות בכל תחום ואם הם צריכים עזרה כי הם בחרו מישהו ספציפי וקשה להם להגיע אליו – בזכות ההיכרות שלי עם חלק מהרופאים אני יכול לעזור להם להגיע אליהם יותר מהר במקרים מסוימים".

באילו בעיות נתקלים מבוטחים מול חברות הביטוח בבואם לממש את זכותם?

"בעולם היום של טיפולים בכאב או מחליפי ניתוח, חברות הביטוח, במידה מסוימת של צדק, מגלות נוקשות במתן אישורים שבעבר ניתנו לטיפולים מחליפי ניתוח, בטענה שטיפולים אלה הם לאו דווקא מחליפי ניתוח, אלא מטפלים בסימפטום או רק דוחים במעט והם לא יחליפו את הצורך בניתוח. דיברתי קודם על הזרקות תחת שיקוף לגב, על הזרקת חומצות היאלרוניות לברך ודברים נוספים שכביכול פעם הוגשו ואושרו על ידי חברות הביטוח כמחליפי ניתוח. היום הדברים נדחים ברובם ככולם בטענה שהטיפול מקל על הכאב אבל לא מייתר את הצורך בניתוח. הדחיות היום הן יותר ויותר סביב העולם הזה, שבעבר הן לא היו נדחות ואילו כיום בחלקן הגדול נדחות. זה אולי קושי שהולך וגדל ככל שהזמן עובר".

ואיפה אתם נכנסים לסייע לאותם מבוטחים?

"אנחנו נכנסים לסייע ראשית בחוות דעת נוספות של רופאים. אם חברת הביטוח דוחה תביעה, אנחנו מגישים חוות דעת נוספת של רופא שמוכר על ידי חברת הביטוח, אם צריך אנחנו שולחים לבדיקה נוספת של רופא כדי לסייע להביא למימוש הזכות. בפוליסות הקבוצתיות, שהן חלק לא מבוטל מהפוליסות שלנו, אנחנו כותבים או מעורבים בכתיבת הפוליסה ואז בכתיבה של פוליסה, בחידוש או בהתאמה של פרמיה, אנחנו מכניסים בפרק האמבולטורי עדכון או כיסוי נוסף שזה בעצם עולם של טיפול בכאב, שאם התביעה תדחה בפרק של מחליפי ניתוח נוכל לכסות את זה בפרק האמבולטורי". 

* איתי אשכנזי ישתתף בכנס עדיף: 'ביטוחי הבריאות של המחר' שייערך ביום ב' הקרוב, 15 באוקטובר, אווניו, קרית שדה התעופה
 
הוסף כתבה למזוודה אישית
הוסף למזוודה אישית


גולש יקר,

תכני האתר ומוצרי עדיף מיועדים למנויים בלבד.

מנויי עדיף נהנים מחבילת ערך מושלמת: יותר מידע חדשותי, יותר ידע ויותר שירותים חדשים וייחודיים.

באפשרותך לצפות בתכני האתר באופן מיידי על ידי רישום קצר לקבלת מנוי היכרות ללא כל התחייבות.
הרשמה
שם פרטי:
שם משפחה:
שם חברה:
טלפון:
תפקיד:
אימייל:
סיסמא:
אישור סיסמא:
הנני מאשר את
 תנאי השימוש
באתר
אבקש לקבל עדכונים, חדשות ומידע שיווקי
הרשם וגלוש
כניסת מנוים
מייל:
סיסמא:
 
כניסה
 
הוסף תגובה לכתבה זו
כינוי:
אימייל:
כותרת:
תוכן:
אין לכתוב הודעה המפרה את  תנאי השימוש של Anet לרבות דברי הסתה, דיבה וסגנון החורג מהטעם הטוב
עדיין אין תגובות לכתבה זו.
 
עקבו אחרינו
כל הזכויות שמורות לאתר ANET.co.il 2011
המסלקה הפנסיונית