ב-1 בפברואר 2016 נכנסה לתוקף הרפורמה בתחום ביטוחי הבריאות בישראל.
הרפורמה עוסקת בפוליסות ביטוחי בריאות פרטיים אשר מעניקות לרשות ציבור המבוטחים כיסוי ביטוחי מורחב יותר.

על פי עיקרי הרפורמה החדשה, חברות הביטוח יחויבו בשיווק פוליסות אחידות לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל, כאשר תנאי הפוליסה יקבעו על ידי המפקח על הביטוח ולמפקח תהיה גם את האפשרות לבצע שינויים בפוליסה אחת לשנתיים. הרפורמה בביטוח הבריאות מקיפה ודואגת לשים אתכם המבוטחים במרכז. מטרתה העיקרית היא להגביר את התחרות בשוק ביטוחי הבריאות על ידי הפיכת מוצרי הביטוח לפשוטים, ברורים וברי השוואה.

על אילו כשלי שוק הרפורמה באה לתת מענה?
1. ביטוחי הבריאות שווקו כחבילות:
כל חברות הביטוח שיווקו ומכרו את ביטוחי הבריאות כחבילות.
אפילו אם הלקוח לא היה זקוק לכל מה שכלול באותה החבילה, הוא היה נדרש לרכוש אותה.
וכך נוצר מצב שלקוחות רכשו כיסויים, גם כאשר לא היו מעוניינים בהם.
לא הייתה ללקוח את האפשרות לרכוש כל מרכיב בנפרד, על פי התאמה לצרכיו ויכולותיו הכלכליות.

2. קושי, פער ומורכבות בהבנת הפוליסה:
רוב הציבור בישראל אינו מבין ומתמחה בתחום הביטוח.
לא לכולם יש את הידע נדרש, בפרט כשמדובר בתחום מאוד מורכב.
היה קושי של צרכנים בהבנת הפוליסה, תנאיה, מרכיביה וכיסוייה.
היה גם קושי להבין את השונות וההבדלים בין החבילות שנמכרו בכל חברת ביטוח.
ובעקבות כך לקוחות התקשו להשוות בין ביטוחי הבריאות בחברות השונות.
היה קושי להבין לעומק את הפוליסה, מה היא מעניקה, מה היא מכסה ומה ההבדל בינה לבין שאר הפוליסות בחברות ביטוח אחרות.

3. חשש לביצוע שחלוף ביטוח הבריאות בין חברות הביטוח השונות:
בעקבות הקושי שציינו בסעיף הקודם, פערי הידע של המבוטחים והתמצאותם בהבנת הפוליסה.
נוצר חשש של המבוטחים להעביר את פוליסת הבריאות לחברת ביטוח אחרת.
למעשה היה חשש לבצע תהליך של שיחלוף פוליסה בין החברות השונות, מה שהוביל לכך שלא הייתה תחרות בשוק על מחירי ביטוחי הבריאות.

מבוטחים לא ניסו לעבור בין החברות, חברות הביטוח לא היו צריכות "להילחם" כדי לשמור על לקוחותיהם ואף לא היה צורך להוזיל מחירים בשביל לשמור על הלקוחות.

4. תחרות על גובה התשלום לגורם ההפצה במקום תחרות על מחירי הביטוח:
נוצרה בעיה, שלא הייתה תחרות על מחירי ביטוחי הבריאות שהוצעו ללקוחות.
בדרך כלל, כתוצאה מרמת המודעות של הצרכנים לחשיבות ביטוחי הבריאות, מוצרי הבריאות נחשבים כמוצרי "פוש" (דחיפה).
מוצרי הבריאות של החברות הביטוח משווקות ונמכרות על ידי מגוון גורמי הפצה.
מה שקרה זה שלמעשה דאגו לתגמל את גורמי ההפצה, כדי שימכרו יותר פוליסות לאותה החברה ויזכו בתמורה לתגמול גבוה יותר, מאשר לנסות ולהוזיל את מחירי הביטוח ללקוחות.

5. תנאי ביטוח קבועים לאורך כל חיי הפוליסה:
העולם מתקדם והטכנולוגיה גם היא מתקדמת ומתפתחת ואחריו כך גם עולם הרפואה.
ככל שחולפות השנים חלים שינויים בעולם הרפואה - אם זה ברמת התחלואה ותוחלת החיים המתארכת. בנוסף עם השנים יש גם התקדמות ופיתוח בענף הרפואה. בין אם זה מכשירים, תרופות , ניתוחים פורצי דרך אשר ממציאים ומפתחים.
כתוצאה מכך עלולה להיווצר בעיתיות במספר נושאים:
- ההחזרים שנקבעו הפוליסה וסכומי הפיצוי לא יהיו מספקים כדי לכסות את אותה ההוצאה הרפואית של המבוטח.
- השימוש בטכנולוגיות מתקדמות, תרופות חדשות שגילו והמציאו וניתוחים חדשים כרוכות לעיתים בעלויות יקרות.
- בעיה נוספת שיכולה להיות היא שכל ההמצאות והטכנולוגיות החדשות כלל לא יהיו כלולות ומכוסות בפוליסה.

השינויים שנעשו בביטוחי הבריאות בעקבות הרפורמה ויתרונותיהם:

1. תכניות כיסוי אחידות: קביעת כיסוי אחיד בתוכניות לביטוח ניתוחים פרטיים בישראל. הרפורמה קבועת, כיסוי אחיד ומקיף בביטוחי הבריאות הכיסוי כלול את הכיסויים החיוניים שהיו לפני הרפורמה ואף כיסויים נוספים שלא נכללו בעבר. שינוי זה הופך את הפוליסות בכלל החברות לאחידות וזהות.

• יתרון בשינוי זה - השינוי הגביר את התחרות בשוק, כל חברה מנסה להיות אטרקטיבית ביותר במחיריה ללקוחות.
בנוסף הפיכתן של הפוליסות לזהות, מקל על תהליך ההשוואה של הפוליסות בין החברות השונות ומאפשר ללקוח להתמקד במחיר הפוליסה.


2. הפוליסה תתחדש אחת לשנתיים:
כחלק מהרפורמה נקבע גם כי ביטוחי הבריאות יתחדשו אחת לשנתיים לכלל הלקוחות.
חידוש תנאי הפוליסה כל תקופה, מבטיח למבוטחים עדכון תנאי הביטוח אף במהלך תקופת הביטוח. דבר זה מאפשר בחינה מחדש של עלויות הביטוח.

• יתרון בשינוי זה - הודות לנקודת החידוש אשר מאפשרת לבצע שינויים בפוליסת הבריאות
ניתן לבצע תמחור מדויק יותר ואף נמוך יותר בהתאם לחישובים האקטואריים העולים באותה התקופה.דבר זה מאפשר את עדכונה של הפוליסה וכיסוייה בהתאם לעתיד.
עדכון של תרופות, ניתוחים וטכנולוגיות חדשות שפותחו והומצאו.


3. הפרדת הכיסויים הביטוחיים:
כל אדם יוכל להצטרף לכל כיסוי בנפרד, ללא קשר או תלות ביניהם.
חברות הביטוח מחויבות להציג ללקוח את העלות של כל כיסוי בנפרד.
הלקוחות יכולים להיות מבוטחים בביטוחי הבריאות בכיסויים שונים בחברות שונות.

• יתרון בשינוי זה – ניתנת ללקוח האפשרות לרכוש את הכיסויים שמתאימים לו, ליכולותיו הכלכליות ולצרכיו.
האפשרות שניתנת ללקוח לבחור היכן להיות מבוטח ולבחור את חברת הביטוח, מגבירה את התחרות בשוק ומעודדת את החברות שונות להתחרות על המחירים.


4. מחשבון אינטרנטי להשוואת מחירי ביטוחי הבריאות:
הושק מחשבון שמאפשר ללקוח לבצע השוואה של הכיסויים בענף ביטוחי הבריאות .
השוואת הכיסויים מתבצעת בין כל חברות הביטוח אשר משווקות את הכיסויים הנ"ל.
המחשבון האינטרנטי משקף את הנתונים עבור עלויות הכיסויים בנפרד ובחבילה, ציון מדד השירות של חברת הביטוח.

• יתרון בשינוי זה - מחשבון זה מאפשר ללקוח לבדוק עלויות, לבדוק אופציות של מעבר בין החברות השונות.

סיכום:
לשינויים שהביאה איתה הרפורמה בביטוחי הבריאות יתרונות וחסרונות. אחד מתפקידי הפיקוח הינו "הגנה ושמירה על עניינם של המבוטחים, העמיתים ולקוחות הגופים המפוקחים".

במובן זה רפורמת הבריאות פועלת לטובת הלקוחות. לעולם לא תהיה תכנית כיסויים אשר מספקת את כולם ותמיד יהיו חסרונות. בזכות הרפורמה יותר אנשים יכולים לרכוש ביטוחי בריאות נוכח ירידת המחירים והאפשרות לרכוש כיסויים חלקיים. היבט נוסף הוא שמדינת ישראל הינה מדינה סוציאליסטית אשר דואגת להעניק סיוע לאזרחיה בשעת הצורך ועל פי קריטריונים. כאשר ליותר אנשים יש ביטוח בריאות פרטי, זה מקל כלכלית על המדינה שנדרשת להעניק סיוע כלכלי לאותו אזרח (בזכות הביטוח בריאות יכול להיות שיחלים יותר מהר, תרופות וטיפולים שניתנים למבוטח) - כך שגם בעיניה של הממשלה עדיפה הרפורמה ועדיף שליותר אנשים יהיה כיסוי ביטוחי.

* הכותב הינו הינו דיקן בית הספר לביטוח באקדמית נתניה