שם משתמש
סיסמא
ורדה לבקוביץ |
כתבות נוספות בתחום
 
לוח אירועים
ביקורת על דוח 'כפל ביטוח': "מדובר בקונספציות ישנות ובחוסר הבנה של המציאות איתה מתמודדים המבוטחים"
בכיר בחברת ביטוח מתייחס לדוח של רשות התחרות שטוען לתופעה של כפל ביטוח בביטוחי בריאות | ורדה לבקוביץ: בתחום הסיכונים אין דבר כזה שנקרא כפל ביטוח | עיקר התמיהה - על הקביעה לקיום כפל ביטוח עם השב"ן
דוח הביניים של מחקר אותו ערכה רשות התחרות, שהוזמן על ידי רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון אשר גם ליוותה אותו, קבע בין היתר כי בתחום ביטוחי הבריאות קיימת תופעה של ביטוח יתר וכפל ביטוח. גורמים בענף ביטוחי הבריאות, אם בקרב החברות ואם בקרב סוכני הביטוח, הסתייגו מהדוח בשל עצם הקביעה כי קיים כפל ביטוח בתחום זה.

רשות התחרות: כפל ביטוח בהיקף נרחב בשוק ביטוחי הבריאות
14/6/2020
מחקר של הרשות מעלה כי כמעט כל המבוטחים בביטוח פרטי מחזיקים גם בשב"ן החופף בחלקו לכיסוי הפרטי אותו הם מחזיקים | רוב סוכני הביטוח מוכרים מוצרים של חברה אחת בלבד
"הדוח כולל נתונים רבים ומפורטים, אך הפרשנות והמסקנות שגויים. הקביעה שאחזקת מספר ביטוחים נובעת מכשל או חוסר מודעות - מקורה בחוסר הבנה של המציאות שאתה מתמודדים המבוטחים והיתרונות שקיימים בכל סוג מוצר", אומר בכיר בחברת ביטוח בשיחה לעדיף. לדבריו, "מדובר בקונספציות ישנות ובחוסר הבנה של המציאות איתה מתמודדים המבוטחים".

ורדה לבקוביץ, מומחית בתחום בריאות וסיעוד ומנכ"ל משותף בחברת עולם הבריאות, מדגישה: "בתחום הסיכונים אין דבר כזה שנקרא כפל ביטוח. אתה לא יכול לבטח כפול את הבית שלך ואת הרכב שלך. בביטוח בריאות אפשר לעשות הרחבה של סכומי ביטוח. לדוגמה, אדם החזיק בפוליסה ישנה בתקופה שהיה בריא. אחר כך, כאשר רצה להרחיב, כבר היו לו בעיות בריאות והוא הוחרג בחלק מהסעיפים. אז לפחות על התקופה הקודמת שבה היה בריא לגמרי יש לו כיסוי והחליט לרכוש את ההרחבה שלא מהווה כפל".

דוגמה נוספת: "למשל תרופות שלא היו בסל הבריאות. גם כאן יש תרופות מתקופה עד תקופה. ההגדרות שונות, ההרחבות שונות וסכומי הביטוח שונים. זו רק הרחבה של ביטוח, כולל הרחבה של תנאים וטכנולוגיה מתקדמת. באחת החברות היה נספח תרופות של חמישה מיליון שקלים שכלל כיסוי לתרופות לתחלואה ולהידבקות. אותה חברה הרחיבה לשמונה מיליון רק לתחלואה. התכולה שונה לגמרי. זה לא כפל ביטוח".

"הם מנפחים את המספרים"

הדוח קובע כי עיקר כפל הביטוח - מצב בו מבוטח מחזיק יותר מכיסוי ביטוחי אחד עבור אותו סיכון – הוא בין השב"ן לביטוחי הבריאות הפרטיים. על פי הדוח, כמעט כל המבוטחים בביטוחי הבריאות הפרטיים בכיסויים הכלולים בשב"ן מחזיקים בשב"ן בנוסף לביטוח הפרטי. קביעה זו מעוררת תמיהה בקרב שחקנים מרכזיים בענף. "שב"ן וביטוח פרטי זה לא באמת כפל ביטוח. הם מנפחים את המספרים", מציין גורם בכיר אחר בענף.

הבכיר מחברת הביטוח מסביר: "לגבי שב"ן, אני חושב שאין כאן כל עניין של כפל ביטוח. השב"ן לא מכסה את כל האירועים הרפואיים כפי שהביטוח הפרטי מכסה. בשב"ן ישנם הרבה מאוד תורים לניתוחים פרטיים, לא כל הרופאים שאני רוצה נמצאים בשב"ן, ורשימת הניתוחים מצומצמת יותר בגלל שהניתוחים בשב"ן כפופים לאישור משרד הבריאות, שלא כולל את הכל ברשימה. לוקח זמן עד שהרובוט נכנס לרשימה של השב"ן, אז אני לא אעשה פרוצדורות חדשות כי אינן מכוסות בשב"ן?

"השב"ן הוא מוצר טוב אבל לטעמי לא מספק. אין בשב"ן תרופות מצילות ומאריכות חיים, אין מחליפי ניתוח, אין הרבה מאוד ניתוחים שיש בביטוחים הפרטיים. לרופאים בשב"נים יש מכסות. לכן אין מה לדבר על כפל ביטוח מול השב"ן - כמעט כל הפרוצדורות החדשות והניתוחים לא מכוסים בשב"ן".

לדבריו, "בשב"ן אפשר לקום בבוקר ולהבין שביטלו את הכיסוי שיש לך. מה אדם אמור לעשות עם המידע הזה?".

לבקוביץ מתעכבת על אותה נקודה: "השב"ן מתחדש מעת לעת. השב"ן הוא תקנון ועמית הקופה לא יודע על השינויים שחלים בו. בפוליסה הפרטית, כל שלב או כל שינוי שאתה עושה אתה יודע עליו, כי זה חוזה משפטי ואנחנו מחויבים על פי הוראות הפיקות לגילוי נאות ולחוזר צירוף. יש לי כללית מושלם. עד 2012 היה לי כיסוי לבדיקות לגילוי סרטן אחר כך הסירו את זה והעבירו את הכיסוי לכללית פלטינום. לא ידעתי על זה. אף אחד לא יידע אותי. אבל מחייבים אותי לקנות את הפלטינום. אני לא זקוקה להרבה טיפולים שם, אבל הכניסו את בדיקות הסרטן. זה מבטל את חוזר הצירוף. אני מעצבת את הביטוחים לפי הצורך".

לבקוביץ מוסיפה: "בשב"ן גם אין טכנולוגיות מתקדמות – הן רק בביטוח הפרטי. בשב"ן אתה יכול להתייעץ רק עם רופאים שבהסדר. חלקם מוגדרים כיועצים ולא כמנתחים. בביטוח הפרטי, באמבולטורי אתה יכול לבחור את מי שאתה רוצה. כעיקרון, בביטוח הפרטי, באמבולטורי אתה יכול לעשות בדיקות ואילו בשב"ן אין בדיקות. הבדיקות נמצאות על פי חוק בריאות ממלכתי שם אפשר לקבל אישור ממנהל מרחב לבדיקות MRI ו-PET CT. הכל תלוי בהתוויה. יש הבדל בין הכיסויים, לכן זה לא כפל ביטוח. זה פתרון ביטוחי מימוני".

לבקוביץ מאירה על בעיה נוספת הקשורה לשב"ן: "הרופא צריך להיות בהסדר, הפעולה שהרופא עושה צריכה להיות בהסדר ובית החולים צריך להיות בהסדר. אם שלושת התנאים לא מתקיימים יחד – העמית מקבל דחייה. יש גם השתתפות עצמית ולעיתים ההשתתפות העצמית שונה".

על פי הדוח, "חלק מהכפל בכיסוי זה נובע ממבוטחים שמחזיקים גם בכיסוי של ניתוחים בישראל וגם בכיסוי של ניתוחים בחו"ל". לבקוביץ תוהה: "מה הקשר בין ניתוחים בישראל לניתוחים בחו"ל? בפוליסות הישנות ניתוחים בחו"ל אלה ניתוחים שאין ניסיון לעשות אותם בארץ. בפוליסות הישנות יש תנאים – רק אם זה להצלת שמיעה או ראייה. בביטוחים מתקדמים יותר לא צריך את ההגדרות האלה. אם בארץ אין ניסיון לניתוחים האלה, יש קריטריונים לניתוחים בחו"ל. היכן הכפל כאשר מדובר בניתוח בארץ לעומת ניתוח בחו"ל?".

"הפוליסות כתובות בצורה מאוד ברורה"

הדוח טוען כי העובדה שמבוטחים מחזיקים בפוליסות ביטוח בריאות בחברות שונות אינה מוצאת ביטוי בכל הקשור למיצוי זכויות: "יותר מ-70% מהמבוטחים שנמצאים במצב של ביטוח יתר לא תובעים בפועל את כל חברות הביטוח". טענה נוספת בדוח: "החזקה בביטוחים רבים המכסים אותם האירועים הביטוחיים מצביעה, ככל הנראה, על חוסר הבנה ומודעות בנוגע לתכולת הכיסויים ולהחזר הצפוי".

"היום, בניגוד לעבר, הפוליסות כתובות בצורה מאוד ברורה. אנשים פונים, שואלים ומבררים. המודעות עלתה. אלה אנשים שיודעים לקרוא, יודעים לדרוש את מה שהם זכאים לו, יודעים לפנות. עובדה שכמות הפניות והשאלות אלינו מצד מבוטחים בנוגע לזכויות והחזרים רק עולה. האמצעים הדיגיטליים מאפשרים לברר וגם להגיש חשבוניות ללא מאמץ מיוחד. אני לא חושב שאנשים מחזיקים מספר ביטוחים ולא מנצלים אותם", אומר הבכיר.

הוא מוסיף כי "אם יש לבן אדם ביטוח תרופות דרך העבודה ויש לו גם ביטוח פרטי מלא, זה לא כפל בשום צורה. השאלה מה בודקים. יש פוליסות של מחלות קשות שהן פיצוי ויש אנשים שמחזיקים יותר מפוליסה אחת של פיצוי. גם בתאונות אישיות הוא יכול לקבל פיצוי מכמה פוליסות.

"רוב האנשים מודעים למה שיש להם. הם יודעים לשאול, הם יודעים לנצל. אני לא חושב שהמצב הוא כמו לפני 15 שנים. אנחנו בעולם אחר – בעולם של שקיפות, בעולם שבו סוכנים בודקים כל הזמן את התיקים של המבוטחים", הוא מוסיף.

"זה לא נכון", מגיבה לבקוביץ על הנכתב בדוח, "סוכן ביטוח שאמון על התיק של אותו לקוח ידאג לממש לו את הזכויות גם אם יש לו כמה ביטוחים. הסוכן ידע לעשות את השיקול מהיכן כדאי או לא כדאי לפעול. סוכן ביטוח יודע בדיוק מהיכן להשיג את הכסף ללקוח".

"חוזר הצירוף לא חל בקולקטיביים"

לבקוביץ חולקת על הקביעה בדוח שהחזקה בביטוח פרט ובביטוח קבוצתי באותה חברה מהווה מקור לביטוח יתר: "צריך לדעת ממתי הביטוח הפרטי – לפני הרפורמות או אחריהן. זו לא חוכמה להגיד שיש שני ביטוחיים. השאלה היא מה הם התנאים שיש בכל אחד מהם. מה כל אחד מהם נותן".

לדבריה, כל נושא חוזר הצירוף לא חל בקולקטיביים. "סוכן צריך לאפיין את הלקוח בצרכים שלו. בקולקטיב לא מעדכנים את המבוטח בצרכים שלו. אין התייחסות לצרכים. מבוגר וצעיר שווים אותו דבר. האם אשה בת 60 זקוקה לטיפולי פריון?".

היא גם לא רואה בעיה בהחזקה בשני ביטוחי פרט או החזקה בשני ביטוחים קבוצתיים באותה חברה – שהדוח מצביע עליהם כמקורות נוספים לביטוח יתר. באשר לביטוח הפרט היא מסבירה: "יכול להיות שביטוח הפרט שלי מאוד ישן ויש בו סעיף פיצוי ואת החדש קניתי כי יש בו את תנאי הפוליסה האחידה. אחד נותן ניתוחים ומניעה ובאחר לא היה לי ניתוח ומניעה אם לא קניתי הרחבה. בישן אני יכולה לבחור רופא. זה שיקול שלי אם אני רוצה לשלם אקסטרה שקלים לחודש להרחבת הביטוח או מתאים לי לשלם השתתפות עצמית בשב"ן לאותה פרוצדורה ובית חולים שונה".

על הביטוחים הקבוצתיים: "כל אחד מבני הזוג עובד במקום אחר וזכאי להסכם קבוצתי. לאחד יש רק תרופות והשתלות ולבן זוג יש הסכם קיבוצי שכולל ניתוחים משלימי שב"ן. יש שני הסכמים קיבוציים אבל הכיסויים שונים, סכומי הביטוח שונים והתנאים שונים". באשר להחזקה בשני ביטוחים קבוצתיים בשתי חברות שונות, אומרת לבקוביץ: "זה מאפשר להרחיב את סכומי הביטוח".

הבכיר מציין: "ביטוח קבוצתי הוא מוצר עם יתרונות רבים, שבמקרים רבים מסובסד על ידי מקום העבודה וכולל תנאים ייחודיים שלא ניתן למצוא במוצרים מקבילים. לרוב לא נתקלנו במצב של אדם המבוטח בשני ביטוחים קבוצתיים במקביל – גם לא עבור בני זוג. אנשים כיום מודעים לביטוחים שלהם, במיוחד דרך מקומות עבודה.

"מקרה של שני ביטוחים יכול לנבוע מאחזקה של פוליסה פרטית לצד פוליסה קבוצתית. לכל אחד מהמוצרים יתרונות ייחודיים משלו - בביטוחים קבוצתיים ישנם הרבה מאוד כיסויים אמבולטוריים שאין בפוליסות פרט - ואנשים מעדיפים להיות מבוטחים בזה. ישנם מעסיקים שמסבסדים את מלוא העלות לעובדים בביטוחי תרופות והשתלות.

"לגבי הביטוח הפרטי – מדובר במוצר עם תנאים הרבה יותר קשיחים ורמת הוודאות בו מבחינת תנאי הכיסוי לעתיד גבוהה לעומת ביטוח קבוצתי, בפרט פוליסות ותיקות יותר. מבחינת המבוטח מדובר בכנס שיש להחזיק בו ואולי לא תהיה לו הזדמנות לרכוש בעתיד כיסוי דומה. לעומת זאת, ביטוח קבוצתי יכול להשתנות באופן תדיר יותר או להתבטל במקרה של עזיבת מקום העבודה. לכן אני מבחינה את ההיגיון והרצון של מבוטחים שלא לבטל פוליסות פרט כאשר הם מצטרפים לביטוח קבוצתי.

"בנוסף צריך לזכור שכיום רמת המודעות לביטוחים שאנשים מחזיקים גבוהה לאין ערוך מבעבר. רמת הדיווחים והשקיפות גבוהה והמידע נגיש בקלות לכל מי שמעוניין".

הגורם הבכיר האחר ציין בקשר לקביעה בדוח באשר למקורות מהם נובע ביטוח יתר: "באשר לשני ביטוחי פרט באותה חברה, אם זה לא פיצוי זה לא יכול להתקיים. אם זה פיצוי, מותר שיהיו לך שתי פוליסות. אם זה מדובר בהחזקה של שני ביטוחים - תלוי מה התכולה. אם היא שונה זה לא כפל ביטוח. כך גם לגבי סוגי הביטוחים האחרים".

"אם יש לכם שתי פוליסות ישנות אל תוותרו"

ש' (השם שמור במערכת) ובעלה מבוטחים בשתי חברות ביטוח. הם מחזיקים בפוליסות ישנות בהראל ובכלל ביטוח. לשניהם היו ביטוחים קולקטיבים בחברות אלה, אותם המשיכו אחר כך בביטוח הפרטי. לעובדה זו הייתה בהמשך משמעות רבה להצלת חייו של הבעל.

בבדיקה שעשה התגלה במקרה גידול בכבד של 6 ס"מ. הוא עבר ניתוח אצל רופא פרטי אשר הוא לו חלק מהאונה. הניתוח הצליח ולא היה צורך בהקרנות. "כל הזמן עלתה בי המחשבה שאולי כדאי לבטל כי שני ביטוחים זה די הרבה כסף, אבל אחרי המקרה הזה אמרתי לעצמי תצטמצמי בדברים אחרים ותשאירי את זה. אלה פוליסות ישנות ומכילות הרבה. הרופא שניתח לא היה רופא בהסדר ובכל זאת קיבלנו אותו".

כעבור זמן, בביקורת MRI התגלו שני פוליפים בכבד שחייבו פרוצדורה כדי להציל את חייו. כאן התבררה לדבריה חשיבות שני הביטוחים. "יש חומר שנקרא SIRT. הוא הומצא באוסטרליה 2012. זה חומר יקר מאוד. מדובר בחומר רדיולוגי שנוגע בנקודה ושורף את הפוליפ. קופת חולים לא רצתה לאשר את זה. לדבריה לא היה מדובר במשהו סופני. הקופה גם אמרה שזה עולה הרבה מאוד כסף, כ-100 אלף שקלים והציע משהו אלטרנטיבי שאין כל ביטחון שהוא יצליח. אמרו לנו שאם לא יצליח – אנחנו נישאר עם הבעיה".

בסופו של דבר, בחיפוש בתת סעיפים, נמצאה דרך למימון משתי החברות. "העובדה שהיו לנו שתי פוליסות סייעה מאוד. הן כיסו דברים דומים אבל זה עזר כי אפשר היה להוציא מכל אחת מהן סכום כסף", אומרת ש' ומוסיפה: "אם אתה לא עם יד על הדופק ואם אתה לא ערני ואין לך ביטוחים פרטיים – אתה בבעיה. באתי מעולם הביטוח אני יודעת את זה. אם יש לכם שתי פוליסות ישנות אל תוותרו. הפוליסה החדשה לא מכילה את כל הדברים".


 
 


גולש יקר,

תכני האתר ומוצרי עדיף מיועדים למנויים בלבד.

מנויי עדיף נהנים מחבילת ערך מושלמת: יותר מידע חדשותי, יותר ידע ויותר שירותים חדשים וייחודיים.

באפשרותך לצפות בתכני האתר באופן מיידי על ידי רישום קצר לקבלת מנוי היכרות ללא כל התחייבות.
הרשמה
שם פרטי:
שם משפחה:
שם חברה:
טלפון:
תפקיד:
אימייל:
סיסמא:
אישור סיסמא:
הנני מאשר את
 תנאי השימוש
באתר
אבקש לקבל עדכונים, חדשות ומידע שיווקי
הרשם וגלוש
כניסת מנוים
מייל:
סיסמא:
 
כניסה
 
הוסף תגובה לכתבה זו
כינוי:
אימייל:
כותרת:
תוכן:
אין לכתוב הודעה המפרה את  תנאי השימוש של Anet לרבות דברי הסתה, דיבה וסגנון החורג מהטעם הטוב
עדיין אין תגובות לכתבה זו.
 
עקבו אחרינו
כל הזכויות שמורות לאתר ANET.co.il 2011
המסלקה הפנסיונית