תפקידים אחרונים:
מנכ"ל ביטוח ישיר
משנה למנכ"ל בנק הפועלים למשכנתאות
יועץ לחשב הכללי במשרד האוצר
קבלת התראות למייל בעדכונים של:
מאמרים
מידע מקצועי
*שירות המעקב מיועד למנויי עדיף בלבד.
כתבות נוספות
 
כפל ביטוח בענף הבריאות: תמונת מצב
רבים בציבור משלמים לקופת החולים ולחברת הביטוח על מרכיב ביטוחי זהה ללא יודעין | החברות נוקטות בשיטת פיצויים המגלגלת את העלויות על קופות החולים, והכל באישור האוצר | טובים השניים?
"תשומת לב לבריאות היא המכשול העיקרי לחיים", כתב אפלטון. הדברים מקבלים משנה תוקף על רקע המרדף העיוור של הציבור הישראלי אחר עוד ועוד פוליסות ביטוחי בריאות, המגדילות את החור בכיסו ופעמים רבות מתגלות כחסרות תועלת במבחן המציאות.

כ-75% מאזרחי המדינה מבוטחים בביטוח רפואי משלים מטעם קופות החולים. נתון מפתיע, בהתחשב בעובדה ששיעור המבוטחים בביטוח זה במדינות המערב עומד על 20% בלבד. נתון מעניין לא פחות הוא שכל ישראלי שלישי מחזיק בביטוח פרטי, ורובם מבוטחים בנוסף גם בביטוח משלים. כלומר, רבים בציבור משלמים מדי חודש פרמיה לקופת החולים ולחברת הביטוח על אותו מרכיב ביטוחי ממש. מאחר שהתממשות הסיכון מזכה את המבוטח בכיסוי ההוצאות הרפואיות בפועל, ולא בפרוטה מעבר לכך, הרי שהמבוטח נדרש למעשה לשלם פעמיים על כיסוי ביטוחי יחיד. תופעת כפל הביטוח, ההולכת ומתרחבת, זוכה לחותמת כשרות מטעם האוצר.

קצת רקע: קיימים שלושה רבדים של כיסויים רפואיים. הראשון הוא 'סל שירותי הבריאות', המוגדר בחוק ביטוח בריאות ממלכתי ומצוי תחת הפיקוח של משרד הבריאות. הרובד השני הוא השב"ן - שירותי בריאות נוספים של קופות החולים. שירותים המצויים תחת פיקוח משרד הבריאות, וניתנים כתוספת לכיסוי המצוי בסל שירותי הבריאות. הקופות מחויבות לבטח כל אדם באופן שווה, ללא קשר למצבו הבריאותי והכלכלי, בתמורה לעלות השתתפות אחידה לכל קבוצת גיל, וללא תלות במשך החברות בתכנית. השב"ן מיועד למתן שירותים רפואיים בפועל, ואסור שיכלול מתן פיצוי כספי כתחליף לשירות. הרובד השלישי הוא הביטוח הפרטי, המצוי תחת פיקוח אגף שוק ההון, ביטוח וחיסכון. תנאי הפוליסות הפרטיות והתעריפים הקבועים בהן מאושרים על ידי המפקח על הביטוח, וההגבלות החלות על השב"ן אינן חלות על הביטוחים הפרטיים.

מדו"ח האגף שפורסם לאחרונה עולה כי במהלך 8 השנים האחרונות עלו דמי הביטוח עבור הוצאות רפואיות ב-170%, בעוד בענף הסיעוד רשמו עלייה חדה אף יותר, בשיעור של 340%. נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה מראים כי שיעור המבוטחים בביטוחים רפואיים משלימים ופרטיים גבוה יותר בקרב המעריכים את מצב בריאותם כטוב מאשר המעריכים את מצב בריאותם כלא טוב. זאת, על אף שהנהנים העיקריים מהשב"ן הם דווקא החולים במחלות קלות, קשות וכרוניות. התפישות המוטעות בנוגע לכדאיות הביטוחים הרפואיים הקיימים בשוק מחריפות עוד יותר בשל חוסר מודעות המבוטח לערך הכלכלי המגולם בביטוח ולגבול הקיים בין הזכויות המוקנות לו בסל שירותי הבריאות, בביטוח המשלים ובביטוח הפרטי. לצורך הדוגמא, עד לפני כשלוש שנים קופת חולים כללית ציינה בתקנון זכאות לשבעה ימי החלמה לאחר אירוע לב, בעוד חמישה ימים מתוכם מוענקים ממילא מכוח החוק. התערבות משרד הבריאות הביאה לעדכון הפוליסה, שכיום מעניקה למבוטח זכאות ל-7 ימי החלמה החל ממימוש הזכאות הקבועה בסל. אך כפי שיובהר בהמשך, הבעיה קיימת בעיקר בקו התפר בין השב"ן לביטוח הפרטי.

רב הנסתר על הגלוי
"אני לא בטוח שהמבוטח יכול להבין מתי קיימת כפילות בין הפוליסות שבבעלותו ולנתח בצורה מושכלת את זכויותיו בפוליסות השונות", אומר ד"ר טוביה חורב, סמנכ"ל לכלכלה וביטוח בריאות במשרד הבריאות. "זו סיבה נוספת לכך שהשוק מחייב רגולציה בעיקר בשוק ביטוחי זה".

חורב מסביר כי קיים קשר ישיר בין המערכת הפרטית לציבורית. "כשהוציאו מהשב"ן את האפשרות לכסות גם תרופות מצילות חיים היתה בתחום זה התפתחות ותגובה מיידית בשוק הפרטי", הוא אומר, ומוסיף כי שימוש לא מבוקר בשירותי הרפואה הפרטית עלול להוביל למחסור בכוח אדם מקצועי במערכת הציבורית. "אם לא תהיה בקרה, המערכת הפרטית תשגשג באופן שיבוא על חשבון השירות שמגיע לכל אחד מאתנו במערכת הציבורית".

רויטל טופר חבר טוב, כלכלנית קופות החולים במשרד הבריאות, ציינה במהלך דיון בכנסת שהתקיים בינואר השנה, כי "משרד הבריאות מודע לכפל הביטוחים. המנכ"ל שלנו מעלה על כל עץ רענן שיש בעיה במערכת הבריאות בגלל כפל הביטוחים גם בין השב"ן לחברות הביטוח וגם בין חברות הביטוח עצמן". לאחרונה יצא משרד הבריאות במכרז להקמת מערכת לניהול ידע על הזכאות לקבלת שירותי רפואה במסגרת חוק ביטוח הבריאות הממלכתי והביטוחים המשלימים.

עיקר הבעיה טמון כאמור בעובדה שמרבית המבוטחים אינם מודעים לזכאותם לשירותים מכוח החוק ולערך הכלכלי המצוי בביטוח העודף. "גובה ההשתתפות העצמית של המבוטח מוצג באופן שאינו ממחיש כמה צפוי לעלות השירות אם ישתמשו בו במסגרת הפעלת הביטוח", מסביר רונן רגב כביר, משנה למנכ"ל ומנהל מחלקת מחקר בארגון אמון הציבור. "בנוסף לא ניתן לאמוד את החיסכון הצפוי מהביטוח במקרה שיצרכו את השירות".

לפיכך מציע הארגון לחייב המבטחת להציג מידע על טווח המחירים של השירות נכון למועד הפרסום. עם זאת, טוען בכיר בענף, לא ניתן לעדכן את המבוטח מהו אומדן עלות השירות הרפואי בגינו הוא מבוטח. "לא מדובר בביטוח רכב או בביטוח חיים. ביטוח רפואי זה אופרה אחרת", הוא מסביר. "ההגדרה המצויה בפוליסה היא 'פעולה פולשנית', שמכוונת לאלפי פעולות כירורגיות שונות הכלולות בביטוח, ובכלל זה גם ניתוחים שטרם הומצאו. לכן הדרישה לפרט בפני הלקוח את עלויות ההוצאה הרפואית אותן יחסוך במקרה של מימוש הביטוח אינה דרישה ריאלית".

ביטוח פרטי כרובד משלים
"לעולם לא אתן ללקוח עצה לבטל את הביטוח המשלים של קופת חולים ולרכוש מוצר פרטי במקומו", אומרת שרה שטיינמן, סוכנת ביטוחי בריאות. "הביטוח הפרטי צריך להיות רובד מעל למשלים. הוא מקיף יותר ונותן שרות נוסף ומהיר יותר ללקוח, וככזה אני מוכרת אותו".

חני שפיס, יועצת בתחום ביטוחי הפרט, מסכימה עם הדברים. "אין צורך להתמודד או להתחרות עם הרובד המשלים של קופות החולים, הוא בהחלט נחוץ וחוסך למשפחות בישראל אלפי שקלים בשנה. אך יש לזכור כי קיים הבדל ניכר בין הביטוח הפרטי לבין השב"ן, מבחינת זמינות הניתוחים וטכנולוגיות מתקדמות".

אם כך, יתרונותיהם של השב"ן ושל הביטוחים הפרטיים אינם מוטלים בספק. אך עולה השאלה אם ניתן לאפשר לציבור ליהנות מהשניים מבלי לבזבז משאבים מיותרים.

התערבות הרגולטור
אגף שוק ההון, המודע לכשלים הקיימים, מטפל בבעיה. החל מ-2001 מחויבות החברות לצרף לפוליסת ביטוח בריאות דף גילוי נאות, המבהיר למבוטח את הזכויות המוקנות לו בפוליסת הביטוח, תוך אבחנה בין כיסוי תחליפי, משלים או נוסף ביחס לכיסוי בסל הבריאות הבסיסי ובשב"ן. ב-2007 פרסם המפקח על הביטוח חוזר נוסף המחייב את חברות ביטוח להציע פוליסת ניתוחים 'משלימת שב"ן', בה לא קיימת חפיפה בין הכיסויים ועלותה נמוכה בשיעור של עד 40%. מהאוצר נמסר כי האגף עורך באופן שוטף ביקורות ומוודא את יישומן של הוראות המפקח.

"בהתחלה היתה התלהבות של הסוכנים מהפוליסות 'משלימות שב"ן' למרות העמלה הנמוכה יחסית, כי היה להם יותר קל למכור", אומר בכיר באחת מחברות הביטוח הגדולות. "אבל כשהגיע שלב התביעות הם גילו שזו תביעה מסובכת יותר מתביעה של השקל הראשון, וככה ירד שיעור המכירות. חברות הביטוח לא אהבו את הרעיון שכופים עליהן למכור פוליסות משלימות שב"ן. הן אמנם יצרו את המוצר, אבל לא מכרו הרבה למרות ההוראה של הפיקוח. אפשר להביא את הסוס לשוקת אבל אי אפשר להכריח אותו לשתות".

מהאוצר נמסר בתגובה: "המציאות בשטח שונה מזו שהצגתם, שכן ישנו מספר בלתי מבוטל של מבוטחים בעלי פוליסות משלימות שב"ן". ניסיון לקבל מהאוצר נתונים מדויקים בנוגע לאותו 'מספר בלתי מבוטל' נתקל בסירוב, וכך פנינו לחברות הביטוח עצמן שהופתעו מהשאלה. רובן נמנעו מלהשיב, אך שתיים מהן הודו שאכן מדובר בשיעור זניח.

יצוין כי באתר האינטרנט של אגף שוק ההון מוצגת השוואת תעריפים וכיסויים בין פוליסות ניתוחים בהתאם לגילו של המבוטח, תוך אבחנה בין פוליסות 'משלימת שב"ן' ופוליסות 'מהשקל הראשון'. גורם באוצר ציין שראוי שהאוצר יפעל לפרסום דבר קיומם של הנתונים, וכי אין די בהצגתם באתר. בימים אלה שוקד האגף על הכנת מדריך לצרכן שיספק כלי נוסף לקבלת החלטות, מעבר לייעוץ על ידי גורם מקצועי.

יתרונות כפל הביטוח
כאן עולה השאלה: מדוע המפקח על הביטוח מאפשר לחברות להמשיך למכור ביטוחים בהם קיימת חפיפה לשב"ן? "אני מציעה לתת קרדיט ללקוחות, ולא לחשוב שמיליוני מבוטחים בביטוח פרטי הם אנשים חסרי בינה ודעת", אומרת נאוה ויקלמן, יו"ר ועדת ביטוחי בריאות וסיעוד בלשכת סוכני הביטוח. "רוב הלקוחות שהסוכן מציע להם פוליסת משלימת שב"ן דוחים את ההצעה ומעדיפים פוליסה פרטית ובלתי תלויה. שאלת הזמינות והנגישות היא שעושה, בין היתר, את ההבדל. במציאות המתרחשת לנגד עינינו בשנים האחרונות ועל פי כל ההערכות גם בשנים הבאות, הביטוח הפרטי הינו למעשה התרופה הטובה ביותר לביטוח הממלכתי ולאפיקי ההכנסה הנוספים של הקופות, המוגבלים בהיקף פתרונותיהם, בדמות השב"ן".

במהלך דיון שנערך בוועדת הכלכלה של הכנסת בתחילת השנה הציג מאור שטיינמן מאגף שוק ההון סיבה נוספת להכשרתו של כפל הביטוח: "כשחברת ביטוח מתמחרת את הפוליסה, היא מביאה בחשבון שקיים שיעור מבוטחים מסוים שיעשה שימוש בכיסויים המוצעים במסגרת מה שניתן בסל הבסיסי או בשב"ן". כלומר, הפרמיה הקבועה בפוליסות הינה זולה יותר תודות לקיומו של השב"ן.

יש לזכור כי בשב"ן קיימת השתתפות עצמית מכוח החוק, ורשימת הרופאים העומדים לרשות המבוטח הינה מצומצמת יחסית. מבוטחים רבים מעוניינים במנתח מנוסה ובעל מוניטין, ששמו אינו מופיע בהכרח ברשימת המנתחים של השב"ן.

על גב קופות החולים
כפל הביטוח מאפשר לחברות הביטוח לפעול על פי שיטה קבועה: חולה המבקש להפעיל ביטוח פרטי מופנה לקופת החולים למימוש זכויותיו במסגרת השב"ן. המוטיבציה של המבוטח לשתף פעולה עם חברת הביטוח טמונה בקבלת פיצוי כספי בסכום סמלי, המשקף שיעור נמוך ביחס לסך ההוצאה הרפואית המתגלגלת לפיתחה של הקופה, שנחסכת מהחברה.

כך קורה שההכנסות של קופות החולים מהשב"ן עומדות על כ-2.8 מיליארד שקלים עם ניצול ביטוחים בשיעור של קרוב ל-90%, בעוד שההכנסות של חברות הביטוח נאמדות בכ-2 מיליארד שקלים עם ניצול בשיעור של 50% בלבד. "על כל שקל שאתה משלם לחברות הביטוח, אתה מקבל החזר מאד נמוך", אמר עידו הדרי, הממונה על קשרי ממשל בקופת חולים מכבי, במהלך הדיון בכנסת. "הביטוחים המשלימים, המלכ"רים, הזולים מאוד מלכתחילה, הם אלו שסופגים את מלוא העלות מהשקל הראשון עד ההשתתפות העצמית. כך חברות הביטוח הפרטיות מאד נהנות מזה שאנחנו כאן. שיעור החדירה של פוליסות משלימות שב"ן הוא פשוט עלוב. עדיין מוכרים לציבור בעיקר ביטוחים מהשקל הראשון כי זה הרווח גם של סוכני הביטוח ושל חברות הביטוח".

הצעה לתיקון חוק בריאות ממלכתי הונחה ביולי השנה על שולחן הכנסת על ידי ח"כ רוברט אילטוב (ישראל ביתנו). על פי ההצעה, במקרה בו אדם מקבל מקופת החולים שירות בריאות שאינו בסל הבריאות, והוא זכאי להחזר הוצאות בגין שירות זה גם במסגרת ביטוח פרטי, קופת החולים תהא זכאית להשבת ההוצאות במתן השירות מהמבטח הפרטי. "בבואו של המבוטח לעבור הליך רפואי פרטי, מושתתת רוב ההוצאה על קופות החולים שהן מלכ"ר השרוי בגירעונות כבדים, בעוד שחברות הביטוח הרווחיות נושאות בחלק קטן מההוצאות ומשתתפות רק בהליך החזר עבור ההשתתפות העצמית של המבוטח ומתן פיצוי עבור אי תביעת חברת הביטוח", נכתב בהצעת החוק. משמעות הדבר, לדברי ח"כ אילטוב, היא שקופות החולים משיבות לחולים כמעט את כל הסכום אשר התקבל עבור שירותי בריאות נוספים, בעוד שחברות הביטוח זוכות לרווחים עצומים משיטה זו.

עם זאת, בכיר באחת מחברות הביטוח זועם על הביקורת המופנית כלפי החברות. "מדובר פה במלחמה פסיכולוגית של משרד הבריאות. כולם באים בטענות אליהם על כך ש-38% מההוצאות באות מהכיס הפרטי של המבוטחים, ולכן המשרד מתגונן ומפנה אצבע מאשימה כלפינו. הרי סעיף הפיצוי קיים כבר החל מתחילת שנות ה-90, עוד לפני שנולד השב"ן. לו היתה פוליסה ללא פיצוי, האקטואריה היתה מחושבת לגמרי אחרת והפרמיה היתה הרבה יותר גבוהה".

לדברי הבכיר, אחת הסיבות שההוצאה הפרטית על בריאות הינה כה גבוהה היא קיומם של הביטוחים המשלימים. "בגלל עלותם הנמוכה שיעור המבוטחים עומד על 70%. מי שיש לו כסף לקנות פרטי יודע שהוא צריך להיות טיפש כדי לא לקנות שב"ן בגלל העלויות הנמוכות. כתוצאה מכך העלו הרופאים ובתי החולים הפרטיים את התעריף, והם הנהנים האמיתיים מהשב"ן. כך נוספה למערכת הבריאות הוצאה בהיקף של מיליארדי שקלים".

שב"ן - בסיסי או משלים?
ביטוח משלים בעצם מהותו נועד לשמש מעטפת לביטוח הבסיסי, ומכאן שלרוב היקף רכישתו יהיה בשיעור נמוך באופן משמעותי מהיקף השימוש בביטוח הבסיס. אך בכל הקשור לביטוחי הבריאות בישראל המציאות מאותתת לכיוון אחר, שכן הרוב המכריע של האוכלוסייה רוכש בכספו הפרטי את הביטוח המשלים של קופות החולים. כך נוצר מצב בו השב"ן אימץ במהלך השנים את המאפיינים של ביטוח הבסיס והכשלים הנגרמים כתוצאה מכך הם, כאמור, רבים.

הצורך בהגברת הרגולציה בתחום ביטוחי הבריאות נדון בהרחבה בכנס ים המלח ה-12. "דרושה מעורבות גדולה יותר של משרד הבריאות בנושא הביטוחים המסחריים, בעיקר בנושא תכני הביטוח", נכתב בדו"ח הכנס. אך המתיחות הקיימת בין משרד הבריאות לאוצר היא כבר סוד גלוי. "קיימים שני רגולטורים הפועלים באותו תחום, ורחוקים מלשתף פעולה ביניהם ולעיתים סותרים החלטותיו זה של זה", אומרת ויקלמן. כעת נותר לקוות כי הרגולטורים יניחו בצד את המשקעים ואת חילוקי הדעות וישכילו לעבוד יחד לטובת הציבור כולו.

המאמר פורסם לראשונה בגיליון ספטמבר של מגזין A בנושא ביטוחי בריאות וסיעוד. לצפייה D3

 
הוסף תגובה לכתבה זו
כינוי:
אימייל:
כותרת:
תוכן:
אין לכתוב הודעה המפרה את  תנאי השימוש של Anet לרבות דברי הסתה, דיבה וסגנון החורג מהטעם הטוב
עדיין אין תגובות לכתבה זו.
 
עקבו אחרינו
כל הזכויות שמורות לאתר ANET.co.il 2011